サンディエゴOneホームスティ　お申込フォーム

まずは留学Oneお申込規約をご一読・ご確認ください。

ご記入・送信いただいた時点で契約完了となります。

ご記入内容は留学準備のために利用されます。

※留学手配もご希望の方はこちらのフォームをご利用ください。

ご本人情報

氏名（漢字）＊必須

氏名（英文・パスポート表記）＊必須

メールアドレス＊必須

性別＊必須

生年月日（西暦/月/日）＊必須

年齢＊必須

国籍＊必須

出生国＊必須

出生地（都道府県）＊必須

職業＊必須

現在の勤務先・学校＊必須

最終学歴＊必須

郵便番号＊必須

現住所＊必須

電話番号（自宅）＊必須

電話番号（携帯）＊必須

パスポート番号＊必須

パスポート有効期限＊必須

留学中の国内連絡先

氏名（漢字）＊必須

氏名（英文）＊必須

続柄＊必須

郵便番号＊必須

ご住所＊必須

電話番号（自宅）＊必須

電話番号（携帯）＊必須

メールアドレス＊必須

都市名＊必須

留学先学校名＊必須

ホームスティ手配希望

ホームスティの手配（要・不要）＊必須

ホームスティ先への到着予定日＊必須

ホームスティ先からの出発予定日＊必須

米国への出発予定日＊必須

帰国予定日＊必須

空港出迎えの手配＊必須

修了後の予定＊必須

アメリカ訪問は初めてですか？＊必須

現在の語学力＊必須

海外での就学経験＊必須

海外での就学経験がある場合、国名、学校の種類、就学期間、学生ビザの取得有無をご記入ください。＊有りの場合必須

滞在先の希望

部屋タイプ

現在、心身ともに健康ですか？

「現在健康上の問題がある」と答えた方は詳細をご記入ください

過去に精神神経性疾患あるいは呼吸器系疾患や心臓病など重傷病にかかり医師の治療を受けたことがありますか？

「過去に健康上の問題があった」と答えた方はその詳細をご記入ください

アレルギーの有無　＊必須

アレルギーの種類

喫煙しますか？　＊必須

飲酒しますか？　＊必須

特に信仰している宗教があれば記載してください

趣味は何ですか？

大学の専攻、お仕事の業種・職種、または関心のある分野など　＊必須

ホストファミリーに呼ばれたい英語名をお持ちですか？　＊必須

駐車スペースは必要ですか？（車を保有する予定ですか？）　＊必須

子供がいる家でもいいですか？

子供の年齢に希望があれば記載

他に留学生のいる家でもいいですか？

ペットがいる家でもいいですか？

喫煙する家でもいいですか？

食事に関する特別な制限等はありますか？

「食事制限あり」と答えた方はその詳細をご記入ください

その他、ホームスティの希望をご記入ください

お申込規約など

留学Oneのお申込規約を読みましたか？　＊必須

留学Oneのお申込規約に同意しますか？　＊必須

今回どうやって留学Oneをお知りになりましたか？　＊必須

ネット検索の方、どんな検索ワードを使いましたか？　＊ネット検索の方は必須

最後に確認のため、パソコンのメールアドレスを再度ご記入ください　＊必須

その他、メッセージがございましたらお気軽にご記入ください

プライバシーポリシーが適用されます

メモ:
* は入力必須項目です