留学One お申込フォーム

留学Oneを通じて留学をお申込される方はこちらのフォームにご記入をお願いいたします。

まずは留学Oneお申込規約をご一読・ご確認ください。

※ホームスティのみご希望の方はこちら。

ご記入・送信いただいた時点で契約完了となります。

ご記入内容は留学準備のために利用されます。

★新規お申込の方1名につき、弊社運営費より30ドルを日本で多発した自然災害の義捐金または発展途上国の教育支援のために寄付いたします。日本に元気と平和を、世界の人々に教育の機会を！

ご本人情報

氏名（漢字）＊必須

氏名（英文・パスポート表記）＊必須

メールアドレス＊必須

性別＊必須
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生年月日（西暦/月/日）＊必須

年齢＊必須

国籍＊必須

出生国＊必須

出生地（都道府県）＊必須

職業＊必須

現在の勤務先・学校＊必須

最終学歴＊必須

郵便番号＊必須

現住所＊必須

電話番号（自宅）＊必須

電話番号（携帯）＊必須

パスポートはお持ちですか？＊必須

パスポート有効期限＊必須

留学中の国内連絡先

氏名（漢字）＊必須

氏名（英文）＊必須

続柄＊必須

郵便番号＊必須

ご住所＊必須

電話番号（自宅）＊必須

電話番号（携帯）＊必須

メールアドレス＊必須

学生ビザ等に必要な書類の送付先＊必須

お申込学校

都市名＊必須

学校名＊必須

コース名① ＊必須

期間＊必須

開始年・月＊必須

コース名②

期間

開始年・月

専攻（ビジネスマネジメントご希望の場合のみ。後日変更は可能です。）

その他の手配希望

ホームスティの手配（要・不要）＊必須

ホームスティ先への到着予定日＊必須

ホームスティ先からの出発予定日＊必須

米国への出発予定日＊必須

帰国予定日＊必須

空港出迎えの手配＊必須

学生ビザのサポート＊必須

修了後の予定＊必須

アメリカ訪問は初めてですか？＊必須

現在の語学力＊必須

海外での就学経験＊必須

海外での就学経験がある場合、国名、学校の種類、就学期間、学生ビザの取得有無をご記入ください。＊有りの場合必須

滞在先の希望（ホームスティご希望の方はすべてお答えください）

部屋タイプ

現在、心身ともに健康ですか？

「現在健康上の問題がある」と答えた方は詳細をご記入ください

過去に精神神経性疾患あるいは呼吸器系疾患や心臓病など重傷病にかかり医師の治療を受けたことがありますか？

「過去に健康上の問題があった」と答えた方はその詳細をご記入ください

アレルギーの有無　＊必須

アレルギーの種類

喫煙しますか？　＊必須

飲酒しますか？　＊必須

特に信仰している宗教があれば記載してください

趣味は何ですか？

大学の専攻、お仕事の業種・職種、または関心のある分野など　＊必須

ホストファミリーに呼ばれたい英語名をお持ちですか？　＊必須

駐車スペースは必要ですか？（車を保有する予定ですか？）　＊必須

子供がいる家でもいいですか？

子供の年齢に希望があれば記載

他に留学生のいる家でもいいですか？

ペットがいる家でもいいですか？

喫煙する家でもいいですか？

食事に関する特別な制限等はありますか？

「食事制限あり」と答えた方はその詳細をご記入ください

その他、ホームスティの希望をご記入ください

お申込規約など

留学Oneのお申込規約を読みましたか？　＊必須

留学Oneのお申込規約に同意しますか？　＊必須

今回どうやって留学Oneをお知りになりましたか？　＊必須

ネット検索の方、どんな検索ワードを使いましたか？　＊ネット検索の方は必須

最後に確認のため、パソコンのメールアドレスを再度ご記入ください　＊必須

その他、メッセージがございましたらお気軽にご記入ください

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